Приложение к Закону от 06.07.2012 г № 98/2012-ОЗ

                         ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА
                   Выборы Губернатора Московской области
                      "____" __________________ 20___ года
                             (дата голосования)
    Я, _____________________________________________, ____________________,
                 (фамилия, имя, отчество)               (дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(статус лица: депутат представительного органа муниципального образования
  с указанием наименования представительного органа, глава муниципального
 образования с указанием наименования должности, с указанием наименования
   муниципального образования Московской области, где осуществляют свои
полномочия депутат представительного органа муниципального образования или
   избранный на муниципальных выборах глава муниципального образования)
поддерживаю выдвижение избирательным объединением _________________________
                                                        (наименование
                                                        избирательного
                                                         объединения)
кандидата на должность Губернатора Московской области _____________________
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)
_____________________, работающего _______________________________________,
   (дата рождения)                   (место работы, занимаемая должность
                                               или род занятий)
проживающего _____________________________________________________________.
              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
                иного населенного пункта, где находится место жительства
                                       кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности подписи
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, имелась или имеется судимость, в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.