Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 568-П
Для служебного пользования:
Заявление ________________________
Дата получения ___________________ Код сотрудника __________________
Дата ввода _______________________ Код сотрудника __________________
___________________________________________________________________________
Отдел субсидий
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество квартиросъемщика)
прошу предоставить моей семье (мне) субсидию на возмещение затрат по оплате
жилья и коммунальных услуг.
Для подтверждения прав моей семьи (моего права) на получение субсидии
из расчета ее размера сообщаю следующую информацию:
Адрес местожительства: г. Лыткарино _______________________________________
Домашний телефон ___________________ Рабочий телефон ______________________
Тип жилья, в котором в настоящее время проживает семья:
Муниципальный жилищный фонд _______________________________________________
(название предприятия, обслуж. жил. фонд)
Государственный жилищный фонд _____________________________________________
(название предприятия, организации)
Наем ______________________________________________________________________
Кооперативное жилье _______________________________________________________
Приватизированное жилье ___________________________________________________
Приватизированное (частное) жилье, занимаемое в результате вторичной сделки
(наследование, дарение и т.д.) ____________________________________________
Жилье в собственности по другим законным основаниям (строительство,
покупка) __________________________________________________________________
Арендуемое жилье в частном секторе ________________________________________
Площадь квартиры, занимаемой семьей:
Общая __________ кв. м Кол-во комнат __________________
Жилая __________ кв. м ____________________________________________________
(в коммунальной квартире)СОСТАВ СЕМЬИ
(указываются данные о главе и все
о членах семьи, зарегистрированных на данной площади)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Дата рождения | Номер, серия паспорта, св. о рождении детей | Отношение к квартиросъемщику |
| квартиросъемщик | |||||
ДОХОД СЕМЬИ
(указывается каждый из источников дохода,
получаемого каждым из членов семьи в отдельности)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Тип дохода | Сумма дохода | Периодичность получения | Примечание |
| Итого |
РАСЧЕТ
оплаты жилья, занимаемого семьей
Льгота ____________________________________________________________________
Лицевой счет по электроэнергии N __________________________________________
Лицевой счет по квартплате N ______________________________________________
Лицевой счет по газу N ____________________________________________________
Перечень документов, принятых от представителя семьи: _____________________
___________________________________________________________________________
(заполняется отделом жилищных субсидий)
1. Выписка из лицевого счета ______________________________________________
2. Выписка из домовой книги _______________________________________________
3. Дополнительная информация ______________________________________________
4. Месяц оплаты ___________________________________________________________
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СЕМЬИ
Я (мы) подтверждаю(ем), что сведения, сообщенные отделу субсидий
о составе и имуществе семьи, доходах членов семьи, точны и исчерпывающи. Я
(мы) понимаю(ем), что за предоставление ложных заявлений или сведений я
(мы) несу(ем) ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации. Я (мы) понимаю(ем), что предоставление ложных заявлений или
сведений может быть поводом для прекращения выплаты субсидий.
Представитель семьи _______________________________________________________
Сотрудник отдела субсидий _________________________________________________