Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1384
В ____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
______________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указываются наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,
___________________________________________________________________________
либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух
___________________________________________________________________________
и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
___________________________________________________________________________
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание:
Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона; для представителя физического лица
указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
___________________________________________________________________________
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира
___________________________________________________________________________
(комната), помещение, подъезд, этаж)
Собственник(и) помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
помещения, занимаемого на основании _______________________________________
(права собственности, договора найма,
___________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 20___ г.
по "___" ____________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ___________
часов в ____________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" __________ 20___ г. N _______:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись * | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
--------------------------------
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
на ______ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
помещения на ______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
помещения на ______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения
(предоставляется в случаях, если такое помещение или дом, в котором оно
находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______
листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
______ листах;
6) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
"___" ________ 20___ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 20___ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на прием "___" _______________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления N ____________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _______________ 20___ г.
Расписку получил "___" _______________ 20___ г.
________________________________________________ __________________________
(Ф.И.О., должность) (подпись заявителя)
________________________________________________ __________________________
(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.