Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 263

                                            Главе городского округа
                                            Лосино-Петровский
                                            В.Б. Липатенкову
                                            от ____________________________
                                            ______________________________,
                                                        (Ф.И.О.)
                                            проживающего по адресу:
                                            _______________________________
                                            _______________________________
                                            Паспорт серия _______ N _______
                                            выдан _________________________
                                            _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас дать разрешение на брак со снижением мне брачного возраста с
_____________________________ (ФИО), _______ года рождения, проживающим(ей)
по адресу: ______________________________________________, так как мы живем
совместной жизнью и у нас ожидается рождение ребенка.
Дата                                 Подпись