Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 875

                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                             (руководителю органа местного самоуправления)
                            от ____________________________________________
                                                (Ф.И.О.)
                            проживающего(ей) по адресу: ___________________
                            _______________________________________________
                              паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
                            _______________________________________________
                                          (телефон)
                            _____________________________________ _________
                                        (электронный адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  принять  меня  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в жилом
помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с _______
___________________________________________________________________________
    (указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей
           площадью жилого помещения на одного члена семьи менее
___________________________________________________________________________
    учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным
                      для жилых помещений требованиям,
___________________________________________________________________________
    проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной
                       из которых имеется гражданин,
___________________________________________________________________________
 страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание
                    с ним в одной квартире невозможно;
___________________________________________________________________________
 как относящегося к определенной федеральным законом или законом субъекта
                      Российской Федерации категории)
    Состав моей семьи _____ человек:
    1. Заявитель __________________________________________________________
                            (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    2. Супруг(а) ______________________ ___________________________________
                            (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    3. ____________________________________________________________________
            (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    4. ____________________________________________________________________
            (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    К заявлению прилагаю документы:
    1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"_____" ___________________ 20____ г.   Подпись заявителя _________________
Согласны на обработку своих персональных данных.
Совершеннолетние члены семьи ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________