Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 601-П

                                          Главе городского поселения Шатура
                                          _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ПОД ЗАХОРОНЕНИЕ
от ________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить место для __________________________________ захоронения
                                    (вид захоронения)
на территории _____________________________________________________________
                     (наименование кладбища, место его расположение)
___________________________________________________________________________
               в настоящее время (под будущее погребение)
под погребение __________________________________________
                         (нужное подчеркнуть)
умершего(ей) (в случае погребения в настоящее время) ______________________
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество умершего(ей), дата смерти)
Удостоверение о _______________________________________________ захоронении
                            (указать вид захоронения)
                              выдано (не выдавалось)
на предыдущее погребение было ______________________ от _________N ________
                              (нужное подчеркнуть)
При отсутствии удостоверения и подтверждения родства заявитель ____________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
самостоятельно  при  возникновении  споров  по  данному  месту  захоронения
разрешает все возникшие вопросы.
Подпись лица, подавшего заявление:
"__" _________ 20__ г. ___________________ ________________________________
    (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___________________________________________________________________________
  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены               "___" ________________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана опись в получении документов  "___" ________________ 20____ г.
                                     N ____________________________________
Опись документов получил             "___" ________________ 20____ г.
                                      _______________________________