Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 474-ПА/Н

                                           Главе города Долгопрудного
                                           от _____________________________
                                           ________________________________
                                                  (полное наименование)
                                           находящееся по адресу: _________
                                           ________________________________
                                           в лице _________________________
                                                    (Ф.И.О. представителя
                                                          заявителя)
                                           ________________________________
                                           действующего на основании ______
                                           ________________________________
                                                (номер, дата документа,
                                               удостоверяющего полномочия
                                                представителя заявителя)
                                           контактный телефон _____________

                                 Заявление
    Прошу   Вас   на   основании   представленных   материалов  согласовать
(установить)   тарифы   на   платные   услуги,  оказываемые  муниципальными
предприятиями    и    учреждениями    (кроме    муниципальных   предприятий
жилищно-коммунального хозяйства) _________________________________________.
    Юридический адрес: ____________________________________________________
    Почтовый адрес: _______________________________________________________
    Телефон/факс __________________________________________________________
    Приложения:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________;
    3. ___________________________________________________________________;
    _______________________________________________________________________
    Электронная версия заявления и приложений на ________________ носителях
(_______________ файлов).
Должность
____________________                     __________________________________
     (подпись)                                  (инициалы, фамилия)
Ф.И.О. исполнителя (полностью)
Контактный телефон исполнителя (служебный)
Документы принял: "___" ___________ 20__ г.  ______________________________
                                             (подпись и Ф.И.О. специалиста,
                                                  принявшего документы)
Второй экземпляр заявления получил: _______________________________________
                                         (подпись и Ф.И.О. заявителя)