N п/п | Наименование, организационноправовая форма заявителя | Ф.И.О., должность руководителя (либо доверенного лица) | Юридический адрес заявителя | Месторасположение объекта | Номер Свидетельства | Срок действия Свидетельства | Дата выдачи Свидетельства | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |