Приложение к Постановлению от 16.07.2012 г № 541

                                    АКТ
                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
N __________________                                _______________________
                                                             (дата)
___________________________________________________________________________
    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
___________________________________________________________________________
                  пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная  комиссия городского поселения Наро-Фоминск, созданная
в  соответствии   с   постановлением   администрации  городского  поселения
Наро-Фоминск от 27.07.2009 N 722, в составе:
председателя комиссии _____________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
заместителя председателя комиссии _________________________________________
                              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
секретаря комиссии ________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов (по согласованию)
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
                                              (реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
         и адрес - для физического лица, наименование организации
              и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                         год ввода в эксплуатацию)
    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
         (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
                   какие фактические значения получены)
    Рекомендации  Межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение   Межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения к акту:
1) результаты инструментального контроля;
2) результаты лабораторных испытаний;
3) результаты исследований;
4) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;
5) другие материалы по решению Межведомственной комиссии.
Председатель Межведомственной комиссии
______________________________ ____________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии
______________________________ ____________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
______________________________ ____________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
Эксперты (по согласованию)
______________________________ ____________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
______________________________ ____________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)