Приложение к Постановлению от 19.07.2012 г № 2442

                 Председателю врачебной комиссии
                 МБУЗ "Теряевская сельская амбулатория"
                 __________________________________________________________
                 от ______________________________________________________,
                          (указать фамилию, имя, отчество заявителя,
                                его законного представителя)
                 проживающего: ____________________________________________
                               (указать адрес места жительства, пребывания)
                 Адрес электронной почты: _________________________________
                 Контактный телефон: ______________________________________
                 СНИЛС: ___________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать направление на медико-социальную экспертизу __________________
                                                          (указать Ф.И.О.
                                                        освидетельствуемого
                                                                лица)
с целью:
определения инвалидности
определения степени утраты профессиональной трудоспособности
установления причины смерти инвалида
разработки      индивидуальной      программы     реабилитации     инвалида
(ребенка-инвалида)
разработки  программы  реабилитации  пострадавшего от несчастного случая на
производстве или профессионального заболевания
изменение причины инвалидности
в других целях (указать каких):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (указать и представить документ, подтверждающий полномочия
                    законного представителя гражданина)
Приглашение   на   освидетельствование   прошу   направить:   письменно, по
электронной почте (нужное отметить)
"___" _______________ 201___ г. ___________________________________________
    (подпись заявителя)             (подпись законного представителя)