Приложение к Постановлению от 07.08.2012 г № 336-П
В отдел архитектуры и строительства
администрации города Пущино
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения (указывается полный адрес: субъект
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить (переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать) _________________________________ жилого
помещения, занимаемого на основании (права собственности, договора найма,
договора аренды - нужное указать) ________________________________________,
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ
с "____" _________ 20__ г. по "____" _________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ
с _______ по ______ часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения
по договору социального найма от "____" ___________ ______ г. N __________:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
__________________________________________________________ на _____ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) согласие в письменной форме всех членов семьи нанимателя (в том
числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение на основании
договора социального найма (в случае, если заявителем является
уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим
пунктом документов наниматель переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения по договору социального найма), на _____ листах;
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" ________ 20__ г. ___________________ _________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20__ г. ___________________ _________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20__ г. ___________________ _________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20__ г. ___________________ _________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________
Перечень сведений и документов, которые будут получены по
межведомственным запросам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20__ г. N _________
Расписку получил "___" ______________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
_____________________________________________________/____________________/
(должность) (подпись)