Приложение к Постановлению от 10.08.2012 г № 1064-ПА
ЗАЯВКА *
на участие в конкурсе на заключение
соглашения о муниципально-частном партнерстве
(для индивидуального предпринимателя)
1. Объект соглашения:
1.1. Полное наименование объекта: _____________________________________
1.2. Адрес объекта: ___________________________________________________
1.3. Собственность: муниципальная.
1.4. Краткая техническая характеристика объекта: ______________________
2. Частный партнер - индивидуальный предприниматель:
2.1. Фамилия, имя, отчество: __________________________________________
2.2. Паспортные данные: серия _______ N ____________, кем и когда выдан
___________________________________________________________________________
2.3. Адрес места жительства: __________________________________________
___________________________________________________________________________
2.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________
2.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
2.5. Номер расчетного счета: __________________________________________
3. Основные предложения по соглашению:
| N |
Наименование работы
по развитию объекта |
Основные результаты
после проведения работы
по развитию объекта ** |
Планируемый
объем
инвестиций,
рублей |
Сроки
инвестирования
(день, месяц,
год) |
|
|
|
|
|
_______________________________ _______________________________
(Ф.И.О.) (подпись, дата)
М.П.
(Наименование, номер и дата выдачи документа, подтверждающего право
подписи заявки на заключение соглашения о муниципально-частном
партнерстве.)
Заявка принята: "____" ____________ 20___ г.
____________________________________________
(подпись лица, принявшего заявку)
--------------------------------
* Представляется в администрацию города.
** Указываются оцифрованные параметры, которые будут достигнуты по
результатам работы по развитию объекта.