Приложение к Постановлению от 15.08.2012 г № 1775-ПГ

                                        Отдел жилищных субсидий
                                        от гр. ____________________________
                                        Телефон домашний __________________
                                        Телефон мобильный _________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении субсидии на оплату
                   жилого помещения и коммунальных услуг
    1.   Прошу   предоставить   субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и
коммунальных услуг мне и проживающим совместно со мной членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Доход (пенсия, заработная плата, алименты, пособие от сдачи в аренду имущества и др.)	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
1.		Заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.

в  настоящее  время  зарегистрированным  по  месту постоянного жительства в
жилом помещении по адресу: ________________________________________________
и  перечислять  субсидии  на  оплату  жилого помещения и коммунальных услуг
(нужное подчеркнуть): на расчетный счет банка; через ФГУП "Почта России".
    2.  Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных  услуг  (в  том  числе  на  приобретение  твердого топлива при
наличии  печного  отопления  и  баллонов  со сжиженным газом), своевременно
вносить  платежи  за  жилье  и  коммунальные  услуги  и  в случае изменения
обстоятельств  в  семье  (изменение места постоянного жительства, основания
проживания,   гражданства,   состава   семьи)   представить  подтверждающие
документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
    3.  С  установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке   в   налоговых,   таможенных   и   иных   органах  (организациях)
представленных   сведений   о   доходах,   приостановлению   и  прекращению
предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
    4.  Подтверждаю,  что  вся  представленная информация является полной и
точной.
    Я   и   члены   моей   семьи  несут  ответственность  за  достоверность
представленных  сведений,  а  также документов, в которых они содержатся, в
соответствии   с   законодательством  Российской  Федерации.  Представление
неполных  и/или  недостоверных сведений является основанием для прекращения
выплаты субсидий.
    Дата ____________________                  Подпись ____________________
    Заполняется сотрудником отдела жилищных субсидий:

N п/п	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Количество (шт.)
1.	Копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, к членам его семьи
2.	Копии документов, подтверждающих правовые основания пользования заявителем жилым помещением, в котором зарегистрирован по месту постоянного жительства
3.	Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи
4.	Документы, содержащие сведения о суммах платежей за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилья и коммунальных услуг
5.	Копии документов, подтверждающих право заявителя и членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки, компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
6.	Документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту постоянного жительства
7.	Копии документов, удостоверяющих гражданство РФ заявителя и членов его семьи
8.	Копии свидетельств государственного пенсионного страхования заявителя и членов его семьи

Заявление и документы принял ____________________ _________________________
                                   (подпись)        (расшифровка подписи)
Предоставить субсидию с ______________ 20___ г. по _______________ 20___ г.
Отказать в предоставлении субсидии на основании ___________________________