Приложение к Постановлению от 17.08.2012 г № 4071
Учетный номер _______________
Директору МОУ "___________________________________"
родителя (законного представителя):
фамилия ___________________________________________
имя _______________________________________________
отчество __________________________________________
Место проживания __________________________________
город _____________________________________________
улица _____________________________________________
дом ___________ корп. _____________ кв. ___________
телефон ___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме ребенка в МОУ "__________________"
Прошу (просим) принять моего (нашего) ребенка (сына, дочь)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
Данные свидетельства о рождении ребенка (серия и номер свидетельства)
___________________________________________________________________________
(ксерокопия свидетельства о рождении ребенка, иные документы
в необходимых случаях: личное дело обучающегося, заверенные справки,
документы об обучении в другом образовательном учреждении
и др. (указать какие) прилагаются);
Серия и номер паспорта ребенка (при наличии паспорта у ребенка)
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ребенка: ________________________________
в ___________________________ класс МОУ "_________________________________"
Фамилия, имя, отчество, адрес места проживания родителей (законных
представителей) (единственного родителя (законного представителя) _________
Серия и номер паспорта (иного основного документа, удостоверяющего
личность) родителей (законных представителей) (единственного родителя
(законного представителя), сведения о дате выдачи указанного документа и
выдавшем его органе _______________________
Даю (даем) свое согласие МОУ "__________________" (находится по адресу:
________________) на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, передачу в случаях, установленных соответствующими
нормативными правовыми актами, на бумажном и электронном носителях с
обеспечением конфиденциальности наших (моих) персональных данных и
персональных данных нашего (моего) ребенка, сообщаемых нами (мною) в
настоящем заявлении и содержащихся в прилагаемых нами (мною) к данному
заявлению документах (копиях документов), в целях осуществления учета
детей, подлежащих обязательному обучению в образовательных учреждениях,
реализующих образовательные программы общего образования, а также в целях
осуществления индивидуального учета освоения нашим (моим) ребенком
общеобразовательных программ на период до момента отчисления нашего (моего)
ребенка из списочного состава обучающихся МОУ "___________________".
В случаях нарушения МОУ "________________" наших (моих) прав и законных
прав и законных интересов нашего (моего) ребенка при обработке
вышеуказанных персональных данных данное в настоящем заявлении нами (мною)
согласие на обработку таких персональных данных может быть нами (мною)
отозвано путем подачи в МОУ "__________________" соответствующих письменных
заявлений.
В случаях когда указанные в настоящем заявлении персональные данные
изменятся, станут устаревшими, недостоверными, мы (я) будем производить их
уточнение путем подачи в МОУ "_______________" соответствующего письменного
заявления.
С уставом МОУ "___________", лицензией на право ведения образовательной
деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, другими
документами, регламентирующими организацию образовательного процесса в МОУ
"___________________", ознакомлен(-а, -ы).
Подписи(ь) родителей (законных представителей)
(единственного родителя (законного представителя): ____________________
Дата: ___________________________________________