Приложение к Постановлению от 21.08.2012 г № 1211

                                    АКТ
                    ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ
г. Ивантеевка                                  "___"_______________ 20__ г.
Комиссия в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ___________________________________________,
проживающего в доме N_____, корпус N _____, кв. _____, ул. _______________,
и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________________________________
                                       (государственного, муниципального
                                          жилищного фонда, ЖСК на праве
                                              собственности)
состоит из _____ комнат общей площадью ________ кв. м, жилой _______ кв. м.
Размер каждой комнаты ______________________________________________ кв. м.
Комнаты: изолированные, смежные на ________ этаже в _________-этажном доме.
                                       (нужное подчеркнуть)
Дом:   каменный,   панельный,   деревянный,   ветхий,   аварийный   (нужное
подчеркнуть).
Комнаты: сухие,  сырые,  светлые, темные. Квартира: отдельная, коммунальная
(нужное подчеркнуть).
2. Благоустройство   дома   (жилого  помещения):  водопровод,  канализация,
горячая  вода,  отопление  (центральное,  печное),  ванная,  лифт,  телефон
(нужное подчеркнуть).
3. ________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О.)
наниматель   жилого   помещения,   член   ЖСК,   собственник  дома  (нужное
подчеркнуть).
4. На данной площади проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Дата регистрации (временно, постоянно)	Место работы, должность

5. Дополнительные сведения о семье заявителя
___________________________________________________________________________
          (семья инвалида ВОВ, погибшего в/служащего, пенсионера,
                         многодетная семья и т.д.)
6. Заключение комиссии ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
    _______________________________
    _______________________________
    _______________________________
    _______________________________
    _______________________________
Начальник жилищно-эксплуатационной
организации _______________________________________________________________
Подпись заявителя _________________________________________________________