Приложение к Постановлению от 21.08.2012 г № 1213

                              _____________________________________________
                              (руководителю органа местного самоуправления)
                              _____________________________________________
                              от __________________________________________
                                               (Ф.И.О.)
                              _____________________________________________
                              прож. по адресу: ____________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                               (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)
                              тел. ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне жилое помещение, расположенное по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________
Состав моей семьи ____________ человек:
1. Заявитель ______________________________________________________________
                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
2. Супруг(а) ______________________________________________________________
                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4. ________________________________________________________________________
         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
5. ________________________________________________________________________
         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
"___" _____________ 20_____ г.      Подпись заявителя _____________________
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
11. _______________________________________________________________________
12. _______________________________________________________________________
13. _______________________________________________________________________
14. _______________________________________________________________________
15. _______________________________________________________________________
16. _______________________________________________________________________
17. _______________________________________________________________________
18. _______________________________________________________________________
19. _______________________________________________________________________
20. _______________________________________________________________________
"____" ___________ 20_____ г.                     Подпись
                                                  _________________________
                                                          (Ф.И.О.)