Приложение к Постановлению от 29.08.2012 г № 2286
Заместителю руководителя администрации
Воскресенского муниципального района
______________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку рекламной (информационной)
конструкции на территории Воскресенского муниципального
района Московской области
Заявитель _________________________________________________________________
(полное фирменное наименование юридического лица,
Ф.И.О. физического лица)
Основной государственный регистрационный номер _____________ (свидетельство
о государственной регистрации серия _____________ N _______________________
дата внесения записи "___________" г., регистрирующий орган - инспекция ФНС
России по _________________________);
ИНН _________________________
Паспортные данные физического лица: серия ____ N _______ дата выдачи ______
кем выдан _________________________________________________________________
Адрес и реквизиты заявителя:
Юридический адрес, адрес регистрации __________________________________
Адрес фактического местонахождения
___________________________________________________________________________
(юридического лица или место регистрации физического лица)
ФИО руководителя _________________________________ тел. ___________________
ФИО гл. бухгалтера _______________________________ тел. ___________________
Банковские реквизиты: ____________________________________________ - (банк)
р/с _______________________ к/с ____________________ БИК __________________
ОКАТО _____________________________ КПП __________________________
Прошу разрешить установку рекламной конструкции:| Вид рекламной конструкции: | ||||
| Размеры средства наружной рекламы: | Высота, м | Длина, м | Площадь одной стороны, кв. м | Количество сторон |
| Адрес рекламного места: | ||||
| Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция (или иное лицо в соответствии с п. 5 -7 ст. 19 Федерального закона "О рекламе"): | ||||
При необходимости получения моих персональных данных из других федеральных и государственных органов власти, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".
О принятых решениях, связанных с предоставлением мне муниципальной услуги, прошу уведомлять меня ┌─┐ └─┘ по телефону _______________________, ┌─┐ └─┘ сообщением на электронную почту __________________, вместе с тем, принятые решения, официально оформленные, ┌─┐ └─┘ прошу отправлять почтовым сообщением по адресу, ┌─┐ └─┘ в течение 7 дней с момента получения уведомления заберу лично из муниципального учреждения "Администрация Воскресенского муниципального района Московской области". Достоверность представленных мною сведений подтверждаю. Заявитель _______________________ ___________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. "___" __________ 20___ г.
* В случае если рекламное место находится в муниципальной собственности, письменное согласие собственника не предоставляется.
** Схема должна быть выполнена с указанием масштаба и охватывать территорию в радиусе не менее 100 м от места расположения рекламной конструкции. В случае если рекламная конструкция размещается на земле, схема расположения должна быть выполнена на опорном плане территории в масштабе 1:500 с нанесением расположенных дорожных знаков и указателей.
Место для фотомонтажа рекламного места (в цвете) (место размещения средства наружной рекламы и информации, поверхность зданий, сооружений, иных объектов или земельных участков, используемая для размещения на ней наружной рекламы) с установленным на нем средством наружной рекламы и рекламным изображением |
Место для карты (схемы) размещения средства наружной рекламы |
Размещение средства наружной рекламы должно быть согласовано со следующими организациями: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ _____________________ "____" ___________________ 20___ года