Приложение к Постановлению от 30.08.2012 г № 513

                                            Главе города Климовска
                                            _______________________________
                                            от ____________________________
                                                   (Ф.И.О. гражданина)
                                            _______________________________
                                            (паспортные данные гражданина)
                                            Адрес: ________________________
                                            _______________________________
                                            Телефоны: _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать  выписку  из  похозяйственной  книги  об  учете  личного
подсобного   хозяйства,  ведущегося  на  земельном  участке,  расположенном
по адресу: Московская обл., г. Климовск,
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________.
    2. ___________________________________________________________________.
    3. ___________________________________________________________________.
    4. ___________________________________________________________________.
    Подтверждаю,  что  с  условиями  оказания  данной услуги ознакомлен(а),
в случае отсутствия сведений о личном подсобном хозяйстве в похозяйственной
книге  обязуюсь  в  течение  5  рабочих дней оказать содействие специалисту
Управления  архитектуры  и  градостроительства в осмотре личного подсобного
хозяйства.
    Способ получения:   лично/по почте
──────────────────────
                     (ненужное зачеркнуть)
    Подпись заявителя: _____________________________________
                       "___" ________________ 20___