Приложение к Постановлению от 14.09.2012 г № 1759 Административный регламент

                                          Главе городского округа Жуковский
                                          _________________________________
                                          от ______________________________
                                          проживающей(го) по адресу:
                                          _________________________________
                                          паспорт _________________________
                                          выдан ___________________________
                                          телефон _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас принять меня на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях
жилищного   фонда   Московской   области,   предоставляемых   по  договорам
социального найма, в связи с ______________________________________________
                             (указать причину: отсутствие жилого помещения;
___________________________________________________________________________
обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее
___________________________________________________________________________
           учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем
___________________________________________________________________________
     установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом
___________________________________________________________________________
        помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых
___________________________________________________________________________
         имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания,
___________________________________________________________________________
   при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)
    Состав моей семьи __________ человек:
    1. Заявитель __________________________________________________________
                            (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    2. Супруг(а) __________________________________________________________
                            (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    3. ____________________________________________________________________
           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    4. ____________________________________________________________________
           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    К заявлению прилагаю документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    На  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в заявлении и
прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).
________________________________________
           (дата, подпись)
    *  -  предоставляется заявителем по  собственной  инициативе,  в случае
непредоставления   запрашивается   органом   в   рамках   межведомственного
взаимодействия.
    ** - документы предоставляются в случае наличия указанных оснований.
    ***  -  документы  предоставляются  в  случае  обращения  представителя
заявителя.