Приложение к Постановлению от 14.09.2012 г № 484-П
Главе городского поселения Ступино
_____________________________________
от __________________________________
дата рождения _______________________
место рождения ______________________
_____________________________________
Паспорт: серия, N ___________________
кем выдан ___________________________
адрес регистрации по месту жительства
_____________________________________
Телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма.
Сведения о составе семьи:
1. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи
| Родственные отношения
с заявителем
| Адрес регистрации
по месту жительства
| Отношение к
работе, учебе
|
| | | | |
| | | | |
Паспортные
данные
| Серия, номер
| | Дата выдачи
| |
Место рождения
| | Дата рождения
| |
Кем выдан
|
2. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи
| Родственные отношения
с заявителем
| Адрес регистрации
по месту жительства
| Отношение к
работе, учебе
|
| | | | |
| | | | |
Паспортные
данные
| Серия, номер
| | Дата выдачи
| |
Место рождения
| | Дата рождения
| |
Кем выдан
|
3. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи
| Родственные отношения
с заявителем
| Адрес регистрации
по месту жительства
| Отношение к
работе, учебе
|
| | | | |
| | | | |
Паспортные
данные
| Серия, номер
| | Дата выдачи
| |
Место рождения
| | Дата рождения
| |
Кем выдан
|
4. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи
| Родственные отношения
с заявителем
| Адрес регистрации
по месту жительства
| Отношение к
работе, учебе
|
| | | | |
| | | | |
Паспортные
данные
| Серия, номер
| | Дата выдачи
| |
Место рождения
| | Дата рождения
| |
Кем выдан
|
5. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи
| Родственные отношения
с заявителем
| Адрес регистрации
по месту жительства
| Отношение к
работе, учебе
|
| | | | |
| | | | |
Паспортные
данные
| Серия, номер
| | Дата выдачи
| |
Место рождения
| | Дата рождения
| |
Кем выдан
|
6. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи
| Родственные отношения
с заявителем
| Адрес регистрации
по месту жительства
| Отношение к
работе, учебе
|
| | | | |
| | | | |
Паспортные
данные
| Серия, номер
| | Дата выдачи
| |
Место рождения
| | Дата рождения
| |
Кем выдан
|
Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества
прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности,
предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных
сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений. С
перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении
граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом
помещении, ознакомлены.
Дата ____________________ Подпись заявителя _______________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ________________
(подпись
специалиста
отдела)