Приложение к Приказу от 21.09.2012 г № 1145

                               ФОРМА ОТЧЕТА
            Лечебно-профилактического учреждения о направлении
             на реабилитацию больных в медицинские организации
                               Название ЛПУ
                            год _______________
    1. Количество   больных,  направленных  на  реабилитацию  в медицинские
организации _______________________________________________________________
    2. В     том  числе  количество  работающих  больных,  направленных  на
реабилитацию в медицинские организации ____________________________________
    3. Выписано  всего больных, которым показана реабилитация в медицинских
организациях данного профиля _______
___________________________________________________________________________
       (количество больных)       (профиль медицинской организации)
                             Руководитель ЛПУ
                        _________ ________________
                        (подпись)    (Ф.И.О.)
                   Отчет предоставляется за отчетный год
___________________________________________________________________________