Приложение к Приказу от 21.09.2012 г № 1145

                                НАПРАВЛЕНИЕ
                              на реабилитацию
    1. ____________________________________________________________________
                     (наименование ЛПУ, направившего больного)
    2. ____________________________________________________________________
                   (наименование и адрес медицинской организации,
                             куда направлен больной)
    3. ____________________________________________________________________
                               (Ф.И.О. больного)
    4. ______________ 5. __________________________________________________
       (год рождения)                        (адрес)
    6. ____________________________________________________________________
              (серия, номер, дата выдачи страхового полиса; название
                               страховой компании)
    7. Цель направления: на медицинскую реабилитацию
    8. Инструментальные и лабораторные исследования
(вписать данные) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Диагноз ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (Шифр по МКБ 10) ______________________________________________________
    10. Дата ______________
    _______________________               _________
    (Ф.И.О. лечащего врача)               (Подпись)
    Председатель Врачебной
    комиссии                 _________
                             (Подпись)
    Главный врач ЛПУ         _________
                             (Подпись)