Приложение к Постановлению от 09.10.2012 г № 1504
Утвержден
постановлением главы города
от _____________ N ________
АКТ
приемки приемочной комиссией выполненных работ
по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого)
помещения от "_____" _________________ 20_____ г.
г. Ивантеевка, ул. ____________________ дом N ________, помещение N _______
Приемочная комиссия в составе:
председателя ________________________________ ____________________________;
(должность)
заместителя председателя ____________________ ____________________________;
(Ф.И.О.) (должность)
Члены комиссии - представителей:
заявитель ______________________________;
(Ф.И.О.)
уполномоченный представитель управляющей
организации либо ТСЖ, ЖСК (ЖК) ______________________________;
(Ф.И.О.)
уполномоченный представитель проектной
организации (архитектор-проектировщик)
в случае, если работы выполнялись
по индивидуальному проекту ______________________________;
(Ф.И.О.)
уполномоченный представитель строительной
организации в случае, если работы
выполнялись строительной организацией ______________________________;
(Ф.И.О.)
начальник управления архитектуры
и градостроительства ______________________________;
(Ф.И.О.)
начальник Королевского РЭС газового
хозяйства (по согласованию) _______________________________
(Ф.И.О.)
составила настоящий акт о нижеследующем:
1. В результате переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого)
помещения, расположенного по адресу: г. Ивантеевка, ул. __________________,
дом N _________, помещение ___________, собственник (наниматель, арендатор)
_______________________________________ были выполнены следующие работы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Переустройство и (или) перепланировка жилого (нежилого) помещения
осуществлены на основании решения о согласовании от "____" ________ 20__ г.
3. Переустройство и (или) перепланировка осуществлены подрядчиком _________
___________________________________________________________________________
(наименование организации и ее ведомственная подчиненность
либо физическое лицо)
4. Проект на переустройство и (или) перепланировку разработан _____________
___________________________________________________________________________
(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
5. Переустройство и (или) перепланировка помещения осуществлены в сроки:
начало работ ______________________ окончание работ _______________________
6. На основании осмотра объекта и ознакомления с соответствующей
документацией (перечисляются приложенные документы, в том числе акты
на скрытые работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Решение приемочной комиссии:
Предъявленные работы по переустройству и (или) перепланировке жилого
(нежилого) помещения, расположенного по адресу: г. Ивантеевка, ул. ________
____________, дом N _______, помещение N ________ _________________________
(принять, не принимать)
Председатель приемочной комиссии: __________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заместитель председателя
приемочной комиссии: __________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены приемочной комиссии:
__________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)