Приложение к Постановлению от 17.10.2012 г № 3067

                                 В администрацию Пушкинского
                                 муниципального района
                                 от _______________________________________
                                    (наименование юр. лица, ФИО заявителя,
                                           уполномоченного лица)
                                 Паспортные данные (заполняют физические
                                 лица и представители физических
                                 и юридических лиц):
                                 серия __________________, N ______________
                                 выдан "____"____________________ ______ г.
                                 кем ______________________________________
                                 адрес для направления ответа:
                                 индекс __________________________________,
                                 область, район, город, поселок, село,
                                 деревня __________________________________
                                 __________________________________________
                                 улица ____________________________________
                                 дом ______, квартира N ___________________
                                 email ____________________________________
                                         (если ответ необходимо направить
                                              по электронной почте)
                                 контактные телефоны: _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию ________________
___________________________________________________________________________
             (наименование объекта капитального строительства)
по адресу: ________________________________________________________________
Приложение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование и реквизиты представляемых с заявлением документов)
Заявитель _________________ _______________________________________________
              (подпись)                  (ФИО заявителя)
"_____" ____________________ 20__ г.
     (дата подачи заявления)