Приложение к Постановлению от 29.10.2012 г № 1814

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:
от __________________________________            Руководителю администрации
   (наименование организации, адрес,             города Лобня
        контактный телефон)                      Кашину А.В.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
   (ФИО руководителя или иного
      уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность:
вид документа _______________________
серия, номер ________________________
кем, когда выдан ____________________
_____________________________________
Адрес фактического проживания (места
нахождения) _________________________
_____________________________________
Контактная информация:
тел. ________________________________
эл. почта ___________________________

                                  Запрос
    Прошу   предоставить   муниципальную   услугу:  зарегистрировать  устав
территориального общественного самоуправления _____________________________
                                             (наименование Территориального
___________________________________________________________________________
                       общественного самоуправления)
    Документы и информация, необходимые для получения муниципальной услуги,
прилагаются:
    - настоящий запрос;
    - устав территориального общественного самоуправления _________________
(в 2 экземплярах и в электронном виде);
    -  копия  протокола  собрания  (конференции)  граждан,  на котором были
приняты  устав  и  решение  о  регистрации  территориального  общественного
самоуправления.
    Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
    -  направить  по  месту  фактического  проживания  (места нахождения) в
форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть);
    - направить по электронной почте, представить с использованием порталов
муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
    Решение  об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,
данных), необходимых для получения муниципальной услуги, прошу:
    -  вручить  лично,  направить  по  месту фактического проживания (места
нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть);
    - направить по электронной почте, представить с использованием порталов
муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
    Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу:
    -  вручить  лично,  направить  по  месту фактического проживания (места
нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть);
    - направить по электронной почте, представить с использованием порталов
муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
    Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу:
    -  вручить  лично,  направить  по  месту фактического проживания (места
нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть);
    - направить по электронной почте, представить с использованием порталов
муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Подпись __________________   ______________________________________________
                                           (расшифровка подписи)
Дата _____________________
Запрос принят: ____________________________________________________________
               (ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса)
Подпись __________________   ______________________________________________
                                            (расшифровка подписи)
Дата _____________________
    Результат  предоставления  муниципальной услуги получен
"___" _________ 20__ г.
Заявитель ________________   ______________________________________________
             (подпись)                 (расшифровка подписи)