Приложение к Постановлению от 30.10.2012 г № 2810 Заявление

Заявление о предоставлении муниципальной услуги «Предоставление информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях, расположенных на территории района»

                                     Руководителю муниципального учреждения
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                            (наименование учреждения)
                                     от ___________________________________
                                     ______________________________________
                                        (юридическое или физическое лицо)
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                           (место регистрации, адрес)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  предоставить  информацию  об  организации  общедоступного и
бесплатного  дошкольного,  начального  общего,  основного  общего, среднего
(полного)   общего  образования,  а  также  дополнительного  образования  в
общеобразовательных учреждениях, в том числе:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
    При   необходимости   получения  моих  персональных  данных  из  других
государственных  органов, органов местного самоуправления, подведомственных
им  организаций   я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из
указанных  организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О
персональных данных".
    О  принятых решениях, связанных с предоставлением муниципальной услуги,
прошу уведомить меня:
    - по телефону ________________________________________________________,
    - сообщением на электронную почту ____________________________________,
вместе  с  тем,  принятые решения, официально оформленные, прошу отправлять
почтовым сообщением по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    -  в  течение  7  дней  с момента получения уведомления заберу лично из
муниципального учреждения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (наименование учреждения, предоставляющего услугу)
    Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
    "___" _______ 20___ г. ____________________/__________________________/
                           (подпись заявителя)   (фамилия, имя, отчество)