Приложение к Постановлению от 31.10.2012 г № 2135 Административный регламент

                                 Директору ________________________________
                                                    (учреждения)
                                 __________________________________________
                                                  (Ф.И.О.)
                                 __________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 __________________________________________
                                 Телефон: _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                      О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ
    Прошу предоставить информацию по вопросу
___________________________________________________________________________
    (суть обращения излагается в свободной форме, но не должна выходить
         за рамки муниципальной услуги "Предоставление информации
         об организации общедоступного и бесплатного дошкольного,
          начального общего, основного общего, среднего (полного)
          общего образования, а также дополнительного образования
      в общеобразовательных учреждениях, расположенных на территории
                       городского округа Жуковский")
___________________________________________________________________________
    О результате рассмотрения заявления прошу проинформировать меня
___________________________________________________________________________
             (порядок информирования: через почтовое отделение,
              электронную почту, получение ответа в учреждении)
___________________________________________________________________________
    В соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006   N  152-ФЗ
"О  персональных данных"  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление,   хранение,   уточнение,   использование,   распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи мне
необходимой информации. Согласие действует в течение ______________________
со дня подписания настоящего запроса.  Мне  известно,  что данное  согласие
может быть отозвано мною в письменной форме.
"___" _________________ ____ г.                                     Подпись
                              Регистрационный номер заявления _____________
                              Дата регистрации заявления __________________
______________________________________  __________   ______________________
(должность лица, принявшего заявление)   (подпись)    (расшифровка подписи)