Приложение к Постановлению от 16.11.2012 г № 460

                                            Первому заместителю главы
                                            администрации городского округа
                                            Лосино-Петровский
                                            К.П. Стребкову

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
                (наименование организации, адрес, телефон)
просит выдать ордер _______________________________________________________
                            (на выполнение земляных, буровых работ
                               или аварийно-восстановительных -
___________________________________________________________________________
                   нужное указать, наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
                                            (город, улица)
______ сроком на ______ дней с "___" _______ 20__ г. по "___" _____ 20__ г.
    При этом сообщаю:
    Свидетельство  о  допуске  к  работам,  которые  оказывают  влияние  на
безопасность объектов капитального строительства, выданное ________________
________________________________________________________________, N _______
         (наименование саморегулируемой организации)
от "____" ______________ 20___ г.
    Производителем работ приказом N ____ от "___" ________ 20__ г. назначен
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, адрес регистрации, контактный телефон)
    Руководитель организации ______________________________________________
                                    (должность, подпись, Ф.И.О.)
    М.П.