Приложение к Постановлению от 05.12.2012 г № 824

                                Руководителю органа местного самоуправления
                                ___________________________________________
                                от ________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                ___________________________________________
                                проживающего(ей) по адресу: _______________
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                                 (телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас предоставить моей многодетной семье земельный участок для ___
___________________________________________________________________________
       (указать цель использования земельного участка: садоводство,
___________________________________________________________________________
       дачное строительство, индивидуальное жилищное строительство)
    Состав семьи __________ человек:
    1. Заявитель __________________________________________________________
                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    2. Супруг(а) __________________________________________________________
                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    3. ____________________________________________________________________
           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    4. ____________________________________________________________________
           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "___" _______________ 20___ г. Подпись заявителя ______________________
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)