Приложение к Постановлению от 18.12.2012 г № 2642 Административный регламент

                                  Главе Серпуховского муниципального района
                                  Шестуну А.В.
                                  от ______________________________________
                                  почтовый адрес __________________________
                                  _________________________________________

                                  ЖАЛОБА
                 на неправомерные действия должностных лиц
    Прошу принять жалобу на неправомерные действия ________________________
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., должность)
состоящую в следующем: ____________________________________________________
                             (указать причины жалобы, дату и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
___________________            __________________            ______________
     (ФИО)                           (дата)                    (подпись)
Жалобу принял:
___________________            __________________            ______________
     (ФИО)                           (дата)                    (подпись)