Приложение к Постановлению от 20.12.2012 г № 2685

                                              В администрацию Серпуховского
                                              муниципального района
                                              от __________________________
                                              почтовый адрес ______________
                                              _____________________________

                                  ЖАЛОБА
                 на неправомерные действия должностных лиц
    Прошу принять жалобу на неправомерные действия ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., должность)
состоящую в следующем: ____________________________________________________
                            (указать причины жалобы, дату и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________     __________________             _______________
      (Ф.И.О.)                    (дата)                       (подпись)
Жалобу принял:
________________________     __________________             _______________
      (Ф.И.О.)                  (должность)                    (подпись)