Приложение к Приказу от 29.12.2012 г № 1585
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ______ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
от ________________________________
(указать наименование
юридического лица, ФИО
индивидуального предпринимателя)
________________________________
(ФИО руководителя юридического
лица или лица, уполномоченного
действовать от имени указанного
юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
┌───┬──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│N │Сведения о соискателе лицензии│Сведения, изложенные в документах │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма │ │
│ │и полное наименование │ │
│ │юридического лица. │ │
│ │Фамилия, имя, отчество │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя. │ │
│ │Реквизиты документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │соискателя лицензии │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │соискателя лицензии │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица. │ │
│ │Адрес места жительства │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│6 │Сведения об оплате │ │
│ │государственной пошлины (с │ │
│ │указанием даты и суммы оплаты,│ │
│ │назначения платежа в платежном│ │
│ │документе, ИНН плательщика) │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│7 │Государственный │ОГРН │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │создании юридического лица. │ │
│ │Государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │государственной регистрации │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│8 │Данные документа, │______________________________________│
│ │подтверждающего факт внесения │ (наименование документа) │
│ │сведений: │Документ выдан _______________________│
│ │- о юридическом лице в Единый │ (указать наименование │
│ │государственный реестр │ органа) │
│ │юридических лиц; │Дата выдачи документа _______________ │
│ │- об индивидуальном │Дата государственной регистрации │
│ │предпринимателе в Единый │________________________________ │
│ │государственный реестр │Реквизиты бланка документа: серия ____│
│ │индивидуальных │N ________ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│9 │Наименование и адрес места │______________________________________│
│ │нахождения органа, │(наименование регистрирующего органа) │
│ │осуществившего государственную│Адрес _______________________________ │
│ │регистрацию юридического лица │_____________________________________ │
│ │или индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│10 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│11 │Данные документа о постановке │______________________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в │ (наименование документа) │
│ │налоговом органе │Документ выдан _______________________│
│ │ │ (указать наименование │
│ │ │ налогового органа │
│ │ │ и его код │
│ │ │ подразделения) │
│ │ │Дата выдачи документа _______________ │
│ │ │Дата постановки на учет _____________ │
│ │ │Реквизиты бланка документа: серия ____│
│ │ │N ___________ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│12 │Адрес (адреса) места (мест) │ │
│ │осуществления медицинской │ │
│ │деятельности │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│13 │Перечень видов работ (услуг) с│Заполнить приложение N 1 │
│ │указанием адреса (адресов), на│ │
│ │которых планируется их │ │
│ │осуществление (указывается в │ │
│ │приложении N 1) │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│14 │Сведения о документах, │1. Кадастровый (условный) номер │
│ │подтверждающих наличие у │объекта или N и дата регистрации │
│ │соискателя лицензии на праве │договора │
│ │собственности либо на ином │2. Вид права │
│ │законном основании зданий, │3. Дата и номер государственной │
│ │строений, сооружений и (или) │регистрации права │
│ │помещений, необходимых для │ │
│ │выполнения заявленных работ │ │
│ │(услуг), права на которые │ │
│ │зарегистрированы │ │
│ │(Свидетельство о │ │
│ │государственной регистрации │ │
│ │права собственности соискателя│ │
│ │лицензии, права хозяйственного│ │
│ │ведения или оперативного │ │
│ │управления, зарегистрированный│ │
│ │договор аренды и др.) │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│15 │Сведения о наличии выданного в│Регистрационный номер _______________ │
│ │установленном порядке │_____________________________________ │
│ │санитарно-эпидемиологического │Дата выдачи _________________________ │
│ │заключения о соответствии │Бланк: серия _________ N ____________ │
│ │санитарным правилам зданий, │ │
│ │строений, сооружений и (или) │ │
│ │помещений, необходимых для │ │
│ │выполнения соискателем │ │
│ │лицензии заявленных работ │ │
│ │(услуг) │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│16 │Сведения о государственной │Заполнить приложение N 2 │
│ │регистрации медицинских │ │
│ │изделий (оборудования, │ │
│ │аппаратов, приборов, │ │
│ │инструментов), необходимых для│ │
│ │выполнения соискателем │ │
│ │лицензии заявленных работ │ │
│ │(услуг) (указываются в │ │
│ │приложении N 2) │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│17 │Контактный телефон/факс │ │
│ │соискателя лицензии │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│18 │Адрес электронной почты │ │
│ │соискателя лицензии (при │ │
│ │наличии) │ │
├───┼──────────────────────────────┼────────────────────────┬─────────────┤
│19 │Документ, подтверждающий │На бумажном носителе │В форме │
│ │наличие лицензии, или │ │электронного │
│ │уведомление об отказе в │ │документа │
│ │предоставлении лицензии прошу ├────────────────────────┼─────────────┤
│ │оформить (отметить │ │ │
│ │соответствующий раздел) │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────┬────────────┼─────────────┤
│20 │Форма получения документа │Выдать │Направить │Направить │
│ │(отметить соответствующий │лично │заказным │в форме │
│ │раздел) │ │почтовым │электронного │
│ │ │ │отправлением│документа │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────┴───────────┴────────────┴─────────────┘
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица ______________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО индивидуального
предпринимателя)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического
лица (индивидуального предпринимателя) на основании доверенности
___________________________________________________________________________
(ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего
полномочия)
"___" ________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(ФИО, подпись)
_________________
М.П.--------------------------------
* - размер государственной пошлины за получение лицензии составляет 6000 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (часть вторая).