Приложение к Решению от 24.01.2013 г № 3/1 Положение

___________________________________________________________________________
          (наименование органа муниципального жилищного контроля)
____________________________                 "___" _______________ 20___ г.
  (место составления акта)                      (дата составления акта)
                                             ______________________________
                                                 (время составления акта)
                               АКТ ПРОВЕРКИ
                 органом муниципального жилищного контроля
                          в отношении гражданина
                               N __________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
                                 (место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
                      (внеплановая, выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительство гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"___" _______________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность _______________
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (орган муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица
               (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество присутствовавших при проведении
                         мероприятий по проверке)
    В ходе проведения проверки:
    выявлены    нарушения    обязательных    требований   или   требований,
установленных   муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений
нормативных правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
    выявлены   факты   невыполнения  предписаний  органов  государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись   в   Журнал   учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя  и  граждан, проводимых  органами  муниципального  контроля
внесена:
_________________________ _________________________
  (подпись проверяющего)     (подпись гражданина)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
                                   ________________________________________
С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
                                             "___" _______________ 20___ г.
                                             ______________________________
                                                        (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)