Приложение к Распоряжению от 30.01.2013 г № 12

                             Директору Территориального фонда обязательного
                                                   медицинского страхования
                                                             Г.А. Антоновой
                             от ___________________________________________
                                    (должность, наименование страховой
                                медицинской организации (филиала), фамилия,
                                 имя, отчество (при наличии) руководителя
                                страховой медицинской организации (филиала)

                                  ЗАЯВКА
                       на получение целевых средств
                на авансирование оплаты медицинской помощи
                           на _______ 20__ года
                              (месяц)
    В  соответствии  с  договором  о  финансовом  обеспечении обязательного
медицинского страхования от __________ N ___ прошу предоставить средства на
авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г.
                                            (месяц)

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	значение показателя
Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.*	01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи	02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.	03

*В течение  второго и третьего месяцев первого квартала текущего года объем
средств,  направляемый  на  оплату  медицинской  помощи и определяемый  как
плановая сумма месяца по финансированию медицинской помощи.
Директор страховой медицинской
организации (филиала)           ______________ ____________________________
                                   (подпись)       (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер               ______________ ____________________________
                                   (подпись)       (расшифровка подписи)
                     М.П.                        дата
Исполнитель ________________