Приложение к Распоряжению от 30.01.2013 г № 12

                             Директору Территориального фонда обязательного
                                                   медицинского страхования
                                                             Г.А. Антоновой
                             от ___________________________________________
                                    (должность, наименование страховой
                                медицинской организации (филиала), фамилия,
                                 имя, отчество (при наличии) руководителя
                                страховой медицинской организации (филиала)

                                  ЗАЯВКА
                       на получение целевых средств
             на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь
                  на ___________ 20___ года N ___ от ___
                       (месяц)
    В соответствии  с  договором  о  финансовом  обеспечении  обязательного
медицинского страхования от _________ N ____ прошу предоставить средства на
финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за __________
                                                                  (месяц)
20___ года.

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	значение показателя
Численность застрахованных лиц, человек (на первое число месяца, следующего за расчетным)	01
Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб.	02
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб.	03
Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб.	04
ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр. 02 + стр. 03 - стр. 04)	05

Директор страховой медицинской
организации (филиала)              _______________ ________________________
                                      (подпись)      (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер                  _______________ ________________________
                                      (подпись)      (расшифровка подписи)
Исполнитель ________
                          М.П.                     дата