Приложение к Решению от 27.03.2013 г № 731/83


    В __________________________________________________________________
          (указывается наименование кадровой службы органа местного
                 самоуправления, органа администрации района
                        с правами юридического лица)

                                  СПРАВКА
          О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
        ХАРАКТЕРА ГРАЖДАНИНА, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ЗАМЕЩЕНИЕ ДОЛЖНОСТИ
          МУНИЦИПАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПУШКИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
    Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
     (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
        отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
                                   (адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
сообщаю  сведения   о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на
праве  собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера:
    --------------------------------
     Сведения,  за  исключением  сведений  о  доходах,  указываются  по
состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для
замещения  должности муниципальной службы Пушкинского муниципального района
(на отчетную дату).

                     Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ

N п/п Вид дохода Величина дохода (руб.)
1 2 3
1 Доход по основному месту работы
2 Доход от педагогической деятельности
3 Доход от научной деятельности
4 Доход от иной творческой деятельности
5 Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6 Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7 Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8 Итого доход за отчетный период

Раздел 2.Сведения об имуществе
2.1.НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО
N п/п Вид и наименование имущества Вид собственности Место нахождения (адрес) Площадь (кв. м)
1 2 3 4 5
1 Земельные участки : 1) 2) 3)
2 Жилые дома: 1) 2) 3)
3 Квартиры: 1) 2) 3)
4 Дачи: 1) 2) 3)
5 Гаражи: 1) 2) 3)
6 Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

2.2.ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА
N п/п Вид и марка транспортного средства Вид собственности Место регистрации
1 2 3 4
1 Автомобили легковые: 1) 2)
2 Автомобили грузовые: 1) 2)
3 Автоприцепы: 1) 2)
4 Мототранспортные средства: 1) 2)
5 Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6 Водный транспорт: 1) 2)
7 Воздушный транспорт: 1) 2)
8 Иные транспортные средства: 1) 2)

Раздел 3.Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п Наименование и адрес банка или иной кредитной организации Вид и валюта счета Дата открытия счета Номер счета Остаток на счете (руб.)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7

Раздел 4.Сведения о ценных бумагах
4.1.АКЦИИ И ИНОЕ УЧАСТИЕ В КОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
N п/п Наименование и организационно-правовая форма организации Место нахождения организации (адрес) Уставный капитал (руб.) Доля участия Основание участия
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

4.2.ИНЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ
N п/п Вид ценной бумаги Лицо, выпустившее ценную бумагу Номинальная величина обязательства (руб.) Общее количество Общая стоимость (руб.)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ______________________________________________.
Раздел 5.Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1.ОБЪЕКТЫ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА, НАХОДЯЩИЕСЯ В ПОЛЬЗОВАНИИ
N п/п Вид имущества Вид и сроки пользования Основание пользования Место нахождения (адрес) Площадь (кв. м)
1 2 3 4 5 6
1
2
3

5.2.ПРОЧИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
N п/п Содержание обязательства Кредитор (должник) Основание возникновения Сумма обязательства (руб.) Условия обязательства
1 2 3 4 5 6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"___" ___________ 20___ г. ________________________________________________
                              (подпись лица, претендующего на замещение
                              должности муниципальной службы Пушкинского
                                         муниципального района)
__________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)