Приложение к Решению от 25.04.2013 г № 301/57

___________________________________________________________________________
          (наименование органа муниципального жилищного контроля)
________________________            "____" _____________________ 20____ г.
(место составления акта)                   (дата составления акта)
                                     ______________________________________
                                           (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ
      органом муниципального жилищного контроля в отношении гражданина
                            N _________________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
                              (место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
                      (внеплановая, выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"_" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность _________________________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (орган муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
                        проводившего(их) проверку)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество присутствовавших при проведении
                          мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены  нарушения  обязательных  требований или требований, установленных
муниципальными правовыми актами (с указанием положений нормативных правовых
актов): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены  факты  невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных
предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись   в   Журнал   учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя  и  граждан,  проводимых  органами  муниципального контроля
внесена:
______________________________  ___________________________________________
   (подпись проверяющего)                  (подпись гражданина)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество гражданина)
                                          "____" ________________ 20____ г.
                                          _________________________________
                                                     (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
  (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)