Приложение к Решению от 30.01.2014 г № 328/63

                                 Главе городского округа Электросталь
                                 Московской области
                                 от ______________________________________
                                               (Ф.И.О. кандидата)
                                 адрес: __________________________________,
                                 телефон: ______________, факс: __________,
                                 адрес эл. почты: _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о согласии войти (о включении) в состав
            Общественной палаты городского округа Электросталь
                            Московской области
Я, _______________________________________________________________________,
выражаю  свое  согласие  войти  (прошу включить меня) в состав Общественной
палаты городского округа Электросталь Московской области. Выдвинут(а)
___________________________________________________________________________
                 (наименование общественного объединения,
___________________________________________________________________________
    иной некоммерческой организации, выдвинувшей кандидата, выдвинута
___________________________________________________________________________
 инициативной группой граждан либо выдвинут(а) в порядке самовыдвижения)
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения __________________
              (число) (месяц) (год)
Адрес места жительства ____________________________________________________
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                        город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
                                            квартира)
Образование ______________________________________, основное место работы и
должность _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок проживания на территории Московской области __________________________
_____________________, гражданство ________________________________________
Вид документа ____________________________________________________________,
                (паспорт или документ, удостоверяющий личность гражданина)
_________________________, выдан __________________________________________
(серия и номер документа)        (дата выдачи, наименование или код органа,
__________________________________________________________________________.
    выдавшего паспорт или документ, удостоверяющий личность гражданина)
Сведения о неснятой либо непогашенной судимости:
___________________________________________________________________________
Сведения  о  принадлежности  к  общественному  объединению,  некоммерческой
организации,   политической   партии   и   статус   в  данном  общественном
объединении,   некоммерческой  организации,  политической  партии  либо  ее
региональном или местном отделении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о признании судом недееспособным или ограниченно дееспособным:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения  о  членстве  в Общественной палате городского округа Электросталь
Московской  области  ранее  и о прекращении либо приостановлении полномочий
члена Общественной палаты городского округа Электросталь Московской области
по основаниям, предусмотренным Положением об Общественной палате городского
округа Электросталь Московской области:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
      (Ф.И.О. кандидата в члены Общественной палаты городского округа
                     Электросталь Московской области)
в  соответствии  со  ст.  9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  Управлению  по  организационной  работе и общим
вопросам  администрации  городского  округа Электросталь Московской области
свое согласие на обработку моих персональных данных в целях подготовки моих
документов   для  отбора  моей  кандидатуры  в  члены  Общественной  палаты
городского   округа   Электросталь   Московской  области  -  сбор,  запись,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
опубликование.
    Согласие действительно в течение ______________________________________
_____________________________ с момента предоставления настоящего согласия.
"___"________ ____ г.
________________________________ ________________
          (Ф.И.О.)                  (подпись)