Приложение к Постановлению от 27.02.2014 г № 102

Форма заявления о переустройстве и (или)  перепланировке
жилого помещения утверждена постановлением Правительства
Российской Федерации от 28 апреля 2005 г. N 266
Заместителю руководителя администрации
г. Фрязино ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
Фамилия  ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
имя      ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
отчество ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
(указываются наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и  более  лиц,  в  случае,  если  ни один из собственников либо иных лиц не
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание:
-  для  физических  лиц  указываются   фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты
документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона;
-  для  представителя  физического лица указываются  фамилия, имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;
-  для  юридических  лиц указываются  наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.
паспорт серии __________ N ______________ выдан ___________________________
___________________________________________________________________________
адрес места жительства: ___________________________________________________
телефон: __________________________________________________________________
Место  нахождения жилого помещения: Московская область, городской округ
Фрязино, улица (проспект, проезд) __________________ дом ______, корпус __,
квартира ___, подъезд ___, этаж ___
(указывается  полный  адрес:  субъект  Российской  Федерации, муниципальное
образование,  поселение,  улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж).
Собственник (и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________,
(права собственности, договора
найма, договора аренды
- нужное указать)
согласно    прилагаемому    проекту    (проектной   документации,   эскизу)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства  ремонтно-строительных работ с "___" _______ 201__ г.
по "___" _______ 201__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов
в ____________ дни.
Обязуюсь:
-  осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом
(проектной документацией);
-  обеспечить  свободный  доступ  к  месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
-  осуществить  работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие  на  переустройство  и  (или) перепланировку получено от совместно
проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "_________" ______________ г. N ____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы: 1) _________________________________________________________ на ___ листах; (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах; 4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __________ листах (при необходимости); 5) выписка из домовой книги на __________ листах; 6) иные документы: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). --------------------------------------------------------------------------- (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "_______" _______________________ 20___ г. Входящий номер регистрации заявления ______________________________________ Выдана расписка в получении документов "____" ____________ 20___ г. N _____ Расписку получил "___" ________________ 20___ г. __________________________ (подпись заявителя) ___________________________________________________________ _______________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)