Приложение к Постановлению от 26.11.2014 г № 1018/46 Акт

Акт комиссии органа местного самоуправления муниципального района или городского округа московской области по подтверждению факта проживания в московской области в жилых помещениях граждан Российской Федерации с 15 июля по 15 августа 2014 года (но не более 30 суток) граждан украины, имеющих статус беженца или получивших временное убежище на территории Российской Федерации, и совместно проживающих с ними членов их семей

N _____________                                       от __________________
Комиссия __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование органа местного самоуправления муниципального района
                 или городского округа Московской области)
по  подтверждению  факта проживания в Московской области в жилых помещениях
граждан Российской Федерации с 15 июля по 15 августа 2014 года (но не более
30  суток) граждан Украины, имеющих статус беженца или получивших временное
убежище  на территории Российской Федерации, и совместно проживающих с ними
членов их семей,
утвержденная ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (дата и номер документа о создании комиссии)
в составе: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в присутствии нанимателя (собственника) жилого помещения: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина Российской Федерации, адрес жилого помещения, в котором
   проживал гражданин Украины с членами семьи, и документ, на основании
       которого наниматель (собственник) пользуется (владеет) данным
                             жилым помещением)
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
паспортные данные нанимателя (собственника) жилого помещения: _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
установила (не установила) факт проживания в  Московской  области  в  жилом
помещении гражданина Российской Федерации _________________________________
с ______________________________________ по _______________________________
2014 года в течение ___________________________ дней (указывается прописью)
по адресу: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
гражданина Украины ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
  (Ф.И.О., дата рождения, номер, серия документа, подтверждающего статус
                  беженца/получившего временное убежище)
имеющего   статус   беженца   или  получившего  временное  убежище  (нужное
подчеркнуть)  на территории Российской Федерации, и совместно проживающих с
ним членов его семьи:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., дата рождения, номер, серия документа, подтверждающего статус
   беженца/получившего временное убежище, степень родства с гражданином
     Украины, даты и количество дней проживания по указанному адресу)
Председатель
комиссии:                  _________________ ______________________________
                               (подпись)          (Ф.И.О., должность)
Члены комиссии:            _________________ ______________________________
                               (подпись)          (Ф.И.О., должность)
                           _________________ ______________________________
                               (подпись)          (Ф.И.О., должность)
                           _________________ ______________________________
                               (подпись)          (Ф.И.О., должность)
                           _________________ ______________________________
                               (подпись)          (Ф.И.О., должность)
Наниматель
(собственник)
помещения:                 _________________ ______________________________
                               (подпись)               (Ф.И.О.)