Приложение к Постановлению от 29.10.2015 г № 766

                                      Главе администрации
                                      _____________________________________
                                      (наименование муниципального района
                                            либо городского округа
                                         Московской области, поселения)
                                      от __________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                      _____________________________________
                                                 (почтовый адрес)
                                      _____________________________________
                                             (контактный телефон)
                                      _____________________________________
                                       (Ф.И.О. представителя, действующего
                                                по доверенности)
                                           (реквизиты доверенности)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                      об оказании материальной помощи
Прошу   предоставить   мне  (моей  семье),  оказавшемуся(ейся)   в  трудной
жизненной ситуации
___________________________________________________________________________
            (кратко указать причину трудной жизненной ситуации)
______________________________________________________ материальную помощь.
___________________________________________________________________________
  (указать N лицевого счета, открытого в кредитной организации, реквизиты
    кредитной организации либо федерального почтового отделения связи)

Состав моей семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы в количестве _________ шт.,
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________
5._________________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г.                                         Подпись
Заявитель:
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
Прошу оповестить о результате муниципальной услуги следующим способом:
┌─┐
│ │ посредством личного обращения в _________________________ (наименование
└─┘ структурного подразделения администрации, предоставляющего услугу)
┌─┐
│ │ в форме электронного документа
└─┘
┌─┐
│ │ в форме документа на бумажном носителе
└─┘
┌─┐
│ │ почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный  в  заявлении  (только на
└─┘ бумажном носителе)
┌─┐
│ │ отправлением  по  электронной почте  (в форме  электронного документа и
└─┘ только в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных
правовых актах)
┌─┐
│ │ посредством  личного  обращения в многофункциональный центр  (только на
└─┘ бумажном носителе)
┌─┐
│ │ посредством   направления   через   Единый  портал   государственных  и
└─┘ муниципальных услуг (только в форме электронного документа)
┌─┐
│ │ посредством     направления     через    Портал    государственных    и
└─┘ муниципальных услуг (только в форме электронного документа)
Я, _______________________________________________________________________,
паспорт ______________________, выдан _______________,  даю  свое  согласие
администрации _______________________________________________ (наименование
муниципального района либо городского округа Московской области, поселения)
в  целях  оказания  мне материальной помощи, на автоматизированную, а также
без  использования  средств  автоматизации обработку (включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование,
передачу,   обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение)  моих
персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество; год, месяц, дата рождения;
постоянная регистрация по месту жительства; семейное, социальное положение;
доходы;  номер,  кем  и  когда  выдан паспорт) в соответствии с Федеральным
законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие   дано   сроком   на   5  лет  (соответствует  сроку  хранения
персонального  дела)  и может быть отозвано в любое время путем письменного
уведомления об этом.
О   представлении   неполного  комплекта  документов,  требующихся  для
предоставления  муниципальной  услуги  и представляемых заявителем, так как
сведения   по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих
муниципальные   услуги,   либо   подведомственных  органам  государственной
(муниципальной)    власти   организаций,   участвующих   в   предоставлении
муниципальной услуги, предупрежден.
Результат  (уведомление  о  предоставлении (об отказе в предоставлении)
муниципальной услуги) прошу выдать следующим способом:
┌─┐
│ │ посредством    личного    обращения   в   администрацию  муниципального
└─┘ образования
┌─┐
│ │ в форме документа на бумажном носителе
└─┘
┌─┐
│ │ почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный  в  заявлении  (только на
└─┘ бумажном носителе)
┌─┐
│ │ отправлением  по  электронной почте
└─┘
┌─┐
│ │ посредством  личного  обращения в многофункциональный центр  (только на
└─┘ бумажном носителе)
┌─┐
│ │ посредством   направления   через   Единый  портал   государственных  и
└─┘ муниципальных услуг (только в форме электронного документа)
┌─┐
│ │ посредством     направления     через    Портал    государственных    и
└─┘ муниципальных услуг (только в форме электронного документа)