Приложение к Постановлению от 08.08.2017 г № 1411-ПГ Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                            о переводе помещения
    От ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (указываются собственник помещения, либо собственники помещения,
       находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
         если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
             в установленном порядке представлять их интересы)
    Примечание:
    Для  физических  лиц  указываются  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты
документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона.
    Для  представителя  физического лица указываются фамилия, имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
    Для  юридических  лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.
    Место нахождения помещения: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
         муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,
                строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
    Собственник помещения: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу разрешить _______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
               (перевод жилого помещения в нежилое помещение,
           нежилого помещения в жилое помещение - нужное указать)
занимаемого на основании __________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (документ о собственности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (с проведением переустройства и (или) перепланировки
                        помещения - нужное указать)
    Обязуюсь    обеспечить    свободный    доступ    к   месту   проведения
ремонтно-строительных  работ должностных лиц органа местного самоуправления
муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода
работ.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________ Подпись лица, подавшего заявление:
_______________ 20__ г. ___________________ _______________________________
                        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
М.П. (для юридического лица)
    Документы представлены на приеме _______________ 20__ г.
    Входящий номер регистрации заявления __________________________________
    Выдана копия описи в получении документов __________ 20__ г. N ________
    Копию описи получил _______________ 20__ г.
    (подпись заявителя) ___________________________________________________
    Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:
    посредством личного обращения в администрацию:
    в форме электронного документа;
    в форме документа на бумажном носителе;
    почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный  в  заявлении  (только на
бумажном носителе);
    отправлением  по  электронной  почте  (в форме электронного документа и
только  в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых
актах);
    посредством  личного  обращения  в многофункциональный центр (только на
бумажном носителе);
    посредством   направления   через   Единый   портал  государственных  и
муниципальных услуг (только в форме электронного документа);
    посредством  направления  через  Портал государственных и муниципальных
услуг (только в форме электронного документа).
                       (оборотная сторона заявления)
    Отметка о согласии третьих лиц на обработку персональных данных.
    1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание:
    Указываются    фамилия,    имя,    отчество,    реквизиты    документа,
удостоверяющего   личность   (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место
жительства   граждан,   указанных  в  выписке  из  домовой  книги  и  копии
финансово-лицевого счета переводимого жилого помещения.
    Согласен с обработкой моих персональных данных для целей предоставления
муниципальной    услуги    заявителю    в    соответствии   с   действующим
законодательством в течение срока предоставления муниципальной услуги.
    Даю  согласие  на  действия (операции) с персональными данными, включая
сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение  (обновление,
изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе  и  передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
____________________________
(подпись, расшифровка, дата)
    Отметка  о  комплекте  документов  (проставляется  в  случае отсутствия
одного  или  более  документов,  не  находящихся  в  распоряжении  органов,
предоставляющих    государственные    или    муниципальные   услуги,   либо
подведомственных   органам  государственной  власти  или  органам  местного
самоуправления  организаций,  участвующих  в  предоставлении  муниципальной
услуги):
    О   представлении   неполного  комплекта  документов,  требующихся  для
предоставления  муниципальной  услуги  и представляемых заявителем, так как
сведения   по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих
государственные  или  муниципальные  услуги,  либо подведомственных органам
государственной  власти  или  органам  местного самоуправления организаций,
участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.
_______________________ ___________________________________________________
  (подпись заявителя)               (Ф.И.О. заявителя полностью)