Приложение к Распоряжению от 24.07.2017 г № 214-Р Положение

                                Протокол N
                       заседания врачебной комиссии
                  ______________________________________
                  (наименование медицинской организации)
          по случаю выявления у иностранного гражданина или лица
          без гражданства в ходе медицинского освидетельствования
          заболевания наркоманией и/или инфекционных заболеваний,
           представляющих опасность для окружающих, и уклонения
        от дообследования, подтверждения диагноза и невозможностью
     проведения лечения, уклонения от лечения иностранного гражданина
                         или лица без гражданства
"___" ____________ 20___ г.
Врачебная комиссия в составе:
1. Председателя комиссии _____________________________ (должность, Ф.И.О.).
2. ___________________________________________________ (должность, Ф.И.О.).
3. ___________________________________________________ (должность, Ф.И.О.).
в отношении

Фамилия, имя, отчество иностранного гражданина или лица без гражданства	Дата рождения иностранного гражданина или лица без гражданства	Пол	Данные документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства	Гражданство иностранного гражданина или лица без гражданства	Адрес места пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в РФ

    в связи с имеющимся у него (нее) диагнозом (в т.ч. код по МКБ) ________
__________________________________________________________________________,
    - уклонением указанного лица от дообследования, *
    - подтверждением диагноза специализированной медицинской организацией и
невозможностью проведения лечения указанного лица, *
    - уклонением указанного лица от лечения, *
* подчеркнуть один из вариантов
а  также  в  связи  с  тем,  что по причине имеющегося диагноза заболевания
создается    реальная    угроза   здоровью   окружающего   его   населения,
руководствуясь  статьей  25.10  Федерального  закона  "О  порядке выезда из
Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию", приняла решение:
    направить  в  адрес  Управления  Федеральной  службы по надзору в сфере
защиты  прав  потребителей  и  благополучия человека по Московской области,
Управления  Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом
наркотиков по Московской области (ненужное зачеркнуть)
    пакет  документов  для  подготовки  проекта  решения  о нежелательности
пребывания  (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в
Российской Федерации.
Члены комиссии:       _____________________________________________
                         (Ф.И.О., подпись председателя комиссии)
                      _____________________________________________
                         (Ф.И.О., подпись председателя комиссии)
Председатель комиссии _____________________________________________
                         (Ф.И.О., подпись председателя комиссии)