Приложение к Приказу от 07.07.2005 г № 78

                                  ТАБЛИЦА
          РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПЛАНА-ЗАДАНИЯ
                          ПОКВАРТАЛЬНО НА 20__ Г.
 (формируется медицинским учреждением, представляется в МОФОМС в 1 экз.)
        __________________________________________________________
        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)
          ______________________________________________________
          (наименование "входящего" медицинского учреждения <*>)

Стационар (койко-дни)

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО

ИТОГО

Стационар, приравненный к областному уровню (койко-дни)

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО

ИТОГО

Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещения)

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО

ИТОГО

Дневной стационар при стационаре (дни лечения)

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО

ИТОГО

Дневной стационар при поликлинике (дни лечения)

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО

ИТОГО

Стационар на дому (дни лечения)

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО

ИТОГО

--------------------------------
<*> Формируется по всем "входящим" медицинским учреждениям в соответствии с Приказом МЗ МО и МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями.

<**> Годовые объемы и их поквартальное распределение является основанием для формирования Протокола стоимости.

    Главный врач ________________________   _________________   М.П.
                        (Ф.И.О.)                (подпись)
    Директор филиала МОФОМС <***>  ____________________  __________________
                                          (Ф.И.О.)            (подпись)
    Исполнитель: ____________________   ____________________
                       (Ф.И.О.)              (телефон)
--------------------------------

<***> Для медицинских учреждений, выполняющих муниципальный заказ.