Приложение к Приказу от 07.07.2005 г № 78

                              СВОДНАЯ ТАБЛИЦА
              ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ ПО МУНИЦИПАЛЬНОМУ ОБРАЗОВАНИЮ
              ОТ "___" __________ 20__ Г. N _____ НА 20__ Г.
                      (формируется МОФОМС в 2 экз.)
                 _________________________________________
                 (наименование муниципального образования)
        __________________________________________________________
        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

Стационар

Профиль	Количество больных	Объем (койко-дни)	Средняя длительность

ИТОГО			x

Стационар, приравненный к областному уровню
оказания медицинской помощи

Профиль	Количество больных	Объем (койко-дни)	Средняя длительность

ИТОГО			x

Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП)

Профиль	Х	Объем (посещения)	Х

ИТОГО	x		x

Дневной стационар, организованный в стационаре (ДСС)

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность

ИТОГО			x

Дневной стационар, организованный в поликлинике (ДСП)

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность

ИТОГО			x

Стационар на дому (СД)

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность

ИТОГО			x

    ИТОГО по ______________________________________________________________
              (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

Наименование медицинской помощи	Объем (соответствующие единицы измерения)
Стационар
Стационар, приравненный к областному уровню
АПП
ДСС
ДСП
СД

    Исполнительный директор МОФОМС                            А.А. Черепова
                                               М.П.
    ОЗНАКОМЛЕНЫ:
    Руководитель УЗ
    муниципального образования   ________________________  ________________
                                         (Ф.И.О.)             (подпись)
    Директор филиала МОФОМС      ________________________  ________________
                                         (Ф.И.О.)             (подпись)