Приложение к Приказу от 07.07.2005 г № 78
ПРОТОКОЛ
СТОИМОСТИ НА ___ КВАРТАЛ 20__ Г. ОТ "___" __________ 20__ Г.
К ПЛАНУ-ЗАДАНИЮ N _____ (денежный эквивалент 1 балла _____, _____ руб.)
(формируется МОФОМС в 1 экз.)
___________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения - юридического лица)
_________________________________________________________
(наименование "входящего" медицинского учреждения <*>)
Группа стационара: __ Категория стационара: __ Группа поликлиники: __Стационар
| Профиль | Количество больных | Койко-дни | Средняя длительность | Коэффициент | Тариф | Баллы | Стоимость (тыс. руб.) |
| ИТОГО | x | x | x |
Стационар, приравненный к областному уровню
| Профиль | Количество больных | Койко-дни | Средняя длительность | Коэффициент | Тариф | Баллы | Стоимость (тыс. руб.) |
| ИТОГО | x | x | x |
Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП)
| Профиль | Х | Посещения | Х | Коэффициент | Тариф | Баллы | Стоимость (тыс. руб.) |
| x | x | ||||||
| ИТОГО | x | x | x | x |
Дневной стационар при стационаре (ДСС)
| Профиль | Количество больных | Дни лечения | Средняя длительность | Коэффициент | Тариф | Баллы | Стоимость (тыс. руб.) |
| ИТОГО | x | x | x |
Дневной стационар при поликлинике (ДСП)
| Профиль | Количество больных | Дни лечения | Средняя длительность | Коэффициент | Тариф | Баллы | Стоимость (тыс. руб.) |
| ИТОГО | x | x | x |
Стационар на дому (СД)
| Профиль | Количество больных | Дни лечения | Средняя длительность | Коэффициент | Тариф | Баллы | Стоимость (тыс. руб.) |
| ИТОГО | x | x | x |
--------------------------------
<*> Формируется по всем "входящим" медицинским учреждениям в соответствии с Приказом МЗ МО и МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями.
<**> Коэффициенты, повышающие тарифы (по параклинике, по детским больницам и т.п.).
ИТОГО по ______________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения - юридического лица)| Наименование медицинской помощи | Объем (соответствующие единицы измерения) | Баллы | Сумма, тыс. руб. |
| Стационар | |||
| Стационар, приравненный к областному уровню | |||
| АПП | |||
| ДСС | |||
| ДСП | |||
| СД |
Начальник управления СПСАЦТР М.В. Пирогов
М.П.