Приложение к Приказу от 07.07.2005 г № 78
ЗАЯВКА
НА ИЗМЕНЕНИЕ ОБЪЕМОВ ПЛАНА-ЗАДАНИЯ
(представляется органом управления здравоохранения
муниципального образования в 1 экз.)
Наименование ЛПУ _________________________________________
Вид помощи _______________________________________________
Единица измерения ________________________________________| Наименование профиля | Койки | Средняя длительность | Лицензия | Годовой план | В том числе по кварталам | |||||||||||||
| 1 квартал | 2 квартал | 3 квартал | 4 квартал | |||||||||||||||
| утвержд. | откл., +/- | с измен. | утвержд. | откл., +/- | с измен. | утвержд. | откл., +/- | с измен. | утвержд. | откл., +/- | с измен. | утвержд. | откл., +/- | с измен. | ||||
| ИТОГО: |
Руководитель УЗ
муниципального образования ____________________ ______________ М.П.
(Ф.И.О.) (подпись)
СОГЛАСОВАНО:
Директор филиала МОФОМС <**> ____________________ _________________
ОЗНАКОМЛЕНЫ:
Главные врачи медицинских учреждений с изменяемыми Планами-заданиями:
1. ______________________________________ _______________ ___________
(наименование медицинского учреждения) (Ф.И.О.) (подпись)
2. ______________________________________ _______________ ___________
и т.д.
--------------------------------<*> Графы заполняются только для вновь вводимых профилей по стационарной и стационарозамещающим видам помощи.
<**> Для медицинских учреждений, выполняющих муниципальный заказ.