Приложение к Распоряжению от 22.07.2005 г № Р-973 Акт
Акт о произведенном переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
Г. Дубна от "__" _____________ 200__ г.
Объект переустройства ____________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель:
______________________________ ______________________________
Члены комиссии:
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
установила:
1. Предъявлены к приемке осуществленные мероприятия (работы):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(с указанием помещений, элементов, инженерных систем)
2. Ремонтно-строительные работы выполнены:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование и реквизиты производителя работ)
3. Проектная документация разработана:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(состав документации, наименование и реквизиты автора)
утверждена: ___________________________ "__" _____________ 20__ г.
(статус утвердившего лица)
4. Ремонтно-строительные работы произведены:
начало работ "__" ___________ 20__ г.
окончание "__" ____________ 20__ г.
5. На основании осмотра в натуре предъявленных к приемке
перестроенных помещений (элементов, инженерных систем) и
ознакомления с проектной и исполнительной документацией
установлено:
5.1. _________________________________________________________
(соответствует проекту/не соответствует - указать)
5.2. _________________________________________________________
__________________________________________________________________
(замечания надзорных органов (указать): устранены/не устранены)
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ:
1. Считать предъявленные к приемке мероприятия (работы):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произведенными в соответствии с проектом и требованиями
нормативных документов, действующих для жилых домов.
2. Снять с контроля распоряжением администрации г. Дубны от
"__" _____________ 20__ г. N _________
Приложение к акту (в случае необходимости):
1. Исполнительные чертежи:
__________________________________________________________________
(проектные материалы с внесенными в установленном
порядке изменениями)
2. Акты на скрытые работы:
__________________________________________________________________
(указать)
3. Акты приемки отдельных систем:
__________________________________________________________________
(указать)
4. Журнал ремонтно-строительных работ: на ______ листах.
Председатель комиссии: ________________ _____________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии: ________________ _____________________
________________ _____________________
________________ _____________________
________________ _____________________
________________ _____________________