Приложение к Муниципальному правовому акту от 18.11.2005 г № 3/3
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ N ______
ПО СБОРУ ПОДПИСЕЙ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ НА РАССМОТРЕНИЕ
_________________________________________________________
(указывается наименование органа местного самоуправления)
ПРОЕКТА МУНИЦИПАЛЬНОГО ПРАВОВОГО АКТА
________________________________________________________________
(указывается наименование проекта муниципального правового акта)
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Год рождения |
Адрес места
жительства |
Серия и номер
паспорта |
Дата внесения
подписи |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Опрос проводил
_______________________
(Ф.И.О., подпись)
Дата ____________________