Приложение к Приказу от 29.03.2004 г №№ 93, 26 Временный порядок
Отчет о деятельности врача общей практики (мес., кварт., год)
Наименование территории _______________________________________
Наименование медицинского учреждения __________________________
I.Штаты медицинских работников
(1000)
| Тип учреждения | N стр. | Число должностей | |||
| врачи | медсестры | ||||
| штатные | занятые | штатные | занятые | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Итого | 01 | ||||
| Муниципальное | 02 | ||||
| Ведомственное | 03 | ||||
| Областное | 04 | ||||
| Федеральное | 05 | ||||
| Врач индивид. труд. деят. | 06 | Х | Х | ||
| Групповые практики | 07 |
II.Прикрепленный контингент
(2000)
| Категория населения | N стр. | Численность прикрепленного населения по возрастному составу (чел.) | Всего | ||||||||
| дети | взрослые | ||||||||||
| трудоспособный возраст (18-54/59 лет) | нетрудоспособный возраст (свыше 55/60 лет) | ||||||||||
| до 1 года | 1-3 года | 4-6 лет | 7-13 лет | 14-17 лет | муж. | жен. | муж. | жен. | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Итого | 01 | ||||||||||
| Работающее | 02 | х | х | х | х | ||||||
| Неработающее | 03 |
III.Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного населения
(3000)
| Прикрепленное население по возрастному составу | N стр. | Состоит под дисп. набл. (чел.) | Требуют лечения на начало отч. пер. (чел.) | Из числа нуждающихся получили лечение (чел.) | ||||||||||
| всего | в т.ч. взяты в отч. пер. | в амб. усл. | в стац. усл. | в спец. учреж. | в дн. стац. | сан.кур. | в амб. усл. | в стац. усл. | в дн. стац. | в спец. учреж. | в дн. стац. | сан.кур. | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| Итого | 01 | |||||||||||||
| Дети до 1 года | 02 | |||||||||||||
| 1-3 года | 03 | |||||||||||||
| 4-6 лет | 04 | |||||||||||||
| 7-13 лет | 05 | |||||||||||||
| 14-17 лет | 06 | |||||||||||||
| Взрослые труд. возраст (м) | 07 | |||||||||||||
| (18-54/59 лет) (ж) | 08 | |||||||||||||
| нетруд. возраст (м) | 09 | |||||||||||||
| (св. 55/60 лет) (ж) | 10 |
| Прикрепленное население по возрастному составу | N стр. | Число проведенных (ед.) | Число лиц, которым оказана скорая мед. помощь при выездах | В т.ч. направлено в кругл. стац. (чел.) | Выход на инвалидность (чел.) | Число умерших (чел.) | Выписано заключений о смерти | ||||||
| прививок | анализов | исследований | процедур | консультаций др. мед. раб. | |||||||||
| всего | в т.ч. в отч. пер. | всего | в т.ч. на дому | ||||||||||
| 1 | 2 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
| Итого | 01 | ||||||||||||
| Дети до 1 года | 02 | ||||||||||||
| 1-3 года | 03 | ||||||||||||
| 4-6 лет | 04 | ||||||||||||
| 7-13 лет | 05 | ||||||||||||
| 14-17 лет | 06 | ||||||||||||
| Взрослые труд. возраст (м) | 07 | ||||||||||||
| (18-54/59 лет) (ж) | 08 | ||||||||||||
| нетруд. возраст (м) | 09 | ||||||||||||
| (св. 55/60 лет) ж | 10 |
IV.Медицинская помощь, оказанная врачами общей практики
(4000) Профилактические осмотры, патронаж
| Классы болезней (по МКБ) | N стр. | Число посещений (ед.) | Затрачено финансовых средств (руб.) | |||||||||||||||
| дети | взрослые | бюджет | ОМС | ДМС | личные средства граждан | |||||||||||||
| до 1 года | 1-3 года | 4-6 лет | 7-13 лет | 14-17 лет | из общего числа на дому | трудоспособный возраст | нетрудоспособный возраст | |||||||||||
| муж. | жен. | из общего числа на дому | муж. | жен. | из общего числа на дому | |||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |
| Итого | 01 | |||||||||||||||||
| Инфекционные и паразитические болезни | 02 | |||||||||||||||||
| Новообразования | 03 | |||||||||||||||||
| Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета | 04 | |||||||||||||||||
| Болезни крови и кроветворных органов | 05 | |||||||||||||||||
| Психические расстройства | 06 | |||||||||||||||||
| Болезни нервной системы | 07 | |||||||||||||||||
| Болезни глаза | 08 | |||||||||||||||||
| Болезни уха | 09 | |||||||||||||||||
| Болезни системы кровообращения | 10 | |||||||||||||||||
| Болезни органов дыхания | 11 | |||||||||||||||||
| Болезни органов пищеварения | 12 | |||||||||||||||||
| В т.ч. стоматологические | 13 | |||||||||||||||||
| Болезни костно-мышечной системы | 14 | |||||||||||||||||
| Болезни мочеполовой системы | 15 | |||||||||||||||||
| Болезни кожи и подкожной клетчатки | 16 | |||||||||||||||||
| Врожденные аномалии и пороки развития | 17 | |||||||||||||||||
| Травмы и отравления | 18 |
(4001) Осмотры по поводу заболеваний
Классы болезней (по МКБ) | N стр. | Число посещений (ед.) | Затрачено финансовых средств (руб.) | ||||||||||||||
дети | взрослые | бюджет | ОМС | ДМС | личные средства граждан | ||||||||||||
до 1 года | 1-3 года | 4-6 лет | 7-13 лет | 14-17 лет | из общего числа на дому | трудоспособный возраст | нетрудоспособный возраст | ||||||||||
муж. | жен. | из общего числа на дому | муж. | жен. | из общего числа на дому | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Итого | 01 | ||||||||||||||||
Инфекционные и паразитические болезни | 02 | ||||||||||||||||
Новообразования | 03 | ||||||||||||||||
Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета | 04 | ||||||||||||||||
Болезни крови и кроветворных органов | 05 | ||||||||||||||||
Психические расстройства | 06 | ||||||||||||||||
Болезни нервной системы | 07 | ||||||||||||||||
Болезни глаза | 08 | ||||||||||||||||
Болезни уха | 09 | ||||||||||||||||
Болезни системы кровообращения | 10 | ||||||||||||||||
Болезни органов дыхания | 11 | ||||||||||||||||
Болезни органов пищеварения | 12 | ||||||||||||||||
В т.ч. стоматологические | 13 | ||||||||||||||||
Болезни костно-мышечной системы | 14 | ||||||||||||||||
Болезни мочеполовой системы | 15 | ||||||||||||||||
Болезни кожи и подкожной клетчатки | 16 | ||||||||||||||||
Врожденные аномалии и пороки развития | 17 | ||||||||||||||||
Травмы и отравления | 18 | ||||||||||||||||
(4002) Оперативные вмешательства
Классы болезней (по МКБ) | N стр. | Число операций (ед.) | Затрачено финансовых средств (руб.) | ||||||||||||||
дети | взрослые | бюджет | ОМС | ДМС | личные средства граждан | ||||||||||||
до 1 года | 1-3 года | 4-6 лет | 7-13 лет | 14-17 лет | из общего числа на дому | трудоспособный возраст | нетрудоспособный возраст | ||||||||||
муж. | жен. | из общего числа на дому | муж. | жен. | из общего числа на дому | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Итого | 01 | ||||||||||||||||
Инфекционные и паразитические болезни | 02 | ||||||||||||||||
Новообразования | 03 | ||||||||||||||||
Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета | 04 | ||||||||||||||||
Болезни крови и кроветворных органов | 05 | ||||||||||||||||
Психические расстройства | 06 | ||||||||||||||||
Болезни нервной системы | 07 | ||||||||||||||||
Болезни глаза | 08 | ||||||||||||||||
Болезни уха | 09 | ||||||||||||||||
Болезни системы кровообращения | 10 | ||||||||||||||||
Болезни органов дыхания | 11 | ||||||||||||||||
Болезни органов пищеварения | 12 | ||||||||||||||||
В т.ч. стоматологические | 13 | ||||||||||||||||
Болезни костно-мышечной системы | 14 | ||||||||||||||||
Болезни мочеполовой системы | 15 | ||||||||||||||||
Болезни кожи и подкожной клетчатки | 16 | ||||||||||||||||
Врожденные аномалии и пороки развития | 17 | ||||||||||||||||
Травмы и отравления | 18 | ||||||||||||||||
V.Деятельность медицинской сестры, врача общей практики
(5000)
| Прикрепленное население по возрастному составу | N стр. | Число посещений (ед.) | Из общего числа посещений (ед.) | Число процедур (ед.) | Число занятий (ед.) | |||||||
| всего | в т.ч. на дому | по поводу заболеваний | в т.ч. на дому | профилактика, патронаж, реабилитация | в т.ч. на дому | всего | в т.ч. на дому | по обучению | в школах здоровья | прочие | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| Итого | 01 | |||||||||||
| Дети до 1 года | 02 | |||||||||||
| 1-3 года | 03 | |||||||||||
| 4-6 лет | 04 | |||||||||||
| 7-13 лет | 05 | |||||||||||
| 14-17 лет | 06 | |||||||||||
| Взрослые труд. возраст (м) | 07 | |||||||||||
| (18-54/59 лет) (ж) | 08 | |||||||||||
| Нетруд. возраст (м) | 09 | |||||||||||
| (св. 55/60 лет) (ж) | 10 |